Uma pessoa com morte cerebral está legalmente morta, mas se ela pode estar biologicamente viva ainda está em debate
Era 1989, e ela ainda era residente em anestesiologia, relembrou a Dra. Heidi Klessig em seu livro “The Brain Death Fallacy” (A Falácia da Morte Cerebral).
Um dia, seu anestesiologista assistente lhe disse para preparar um doador de órgãos com morte cerebral para a cirurgia de remoção de órgãos.
Ao examinar o paciente, a Dra. Klessig ficou surpresa ao constatar que o homem parecia exatamente como qualquer outro paciente gravemente doente e, na verdade, melhor do que a maioria.
“Ele estava quente, seu coração estava batendo, e seus monitores mostravam sinais vitais estáveis”, escreveu a Dra. Klessig. “No entanto, em seu exame à beira do leito, ele preenchia todos os critérios de morte cerebral, e o neurologista o declarou ‘morto’.”
O anestesiologista assistente que supervisionava a Dra. Klessig perguntou-lhe que anestesia ela iria administrar ao doador para a operação.
Sua resposta foi um agente paralisante para que o doador não se movesse durante a cirurgia, além de um pouco de fentanil para atenuar as respostas do corpo à dor.
O anestesiologista olhou para ela e perguntou: “Bem, você vai dar alguma coisa para bloquear a consciência?”
A Dra. Klessig ficou atônita. Bloqueadores de consciência são administrados a pacientes para garantir que eles não estejam acordados e conscientes durante uma operação.
Sua educação lhe dizia que pacientes com morte cerebral não deveriam estar conscientes; além de terem um corpo biologicamente ativo, suas mentes estariam ausentes.
“Olhei para ele e disse: ‘Por que eu faria isso? Ele não está morto?’”
Seu anestesiologista assistente olhou para ela e perguntou: “Por que você não dá algo para bloquear a consciência – apenas por precaução.”
“Eu sinto um nó no estômago toda vez que lembro do rosto dele”, disse a Dra. Klessig ao The Epoch Times. “Lembro-me dele me olhando por cima da máscara… Parecia muito confuso.
“Eu fiz o que me foi dito, e sou muito grata [por ter feito isso].”
O cérebro está realmente morto?
Uma vez que uma pessoa é declarada com morte cerebral, ela é legalmente considerada morta, mas seu corpo está tecnicamente ainda vivo.
A definição de morte cerebral, também conhecida como morte por critérios neurológicos, ocorre quando uma pessoa entra em coma permanente, perde os reflexos do tronco cerebral e a consciência, e não pode respirar sem estímulo ou suporte.
No entanto, o coração da pessoa pode estar batendo, seus órgãos podem estar funcionais, e ela pode combater infecções, crescer e até mesmo gestar bebês a termo.
Embora possam não apresentar sinais de consciência, algumas áreas do cérebro ainda podem funcionar. Cerca de 50% dos pacientes com morte cerebral retêm atividade no hipotálamo, que coordena o sistema endócrino do corpo e regula a temperatura corporal.
No entanto, tudo isso para se eles forem retirados do suporte de vida.
Por essa razão, os médicos discutem acaloradamente se a morte cerebral é sinônimo de morte.
O Dr. James Bernat, neurologista e professor emérito da Dartmouth Geisel School of Medicine, disse ao The Epoch Times que pessoas com morte cerebral estão mortas porque seus corpos “não funcionam mais como um organismo como um todo.” Sem a tecnologia para desenvolver essas máquinas de suporte de vida, essas pessoas estariam mortas, disse ele.
Por outro lado, o radiologista Dr. Joseph Eble e o ex-hematopatologista acadêmico Dr. Doyen Nguyen escreveram em um artigo que as máquinas só podem sustentar a vida, não gerá-la — assim como um homem morto não poderia respirar enquanto estivesse em um ventilador.
Outro tópico relacionado à morte cerebral é se um paciente ainda pode sentir dor.
Entre os anestesiologistas europeus, há um debate contínuo sobre se os doadores de órgãos com morte cerebral devem receber bloqueadores de consciência durante a coleta de órgãos.
Alguns argumentam que eles devem fazê-lo para o caso de os pacientes sentirem dor. Outros discordam. Surpreendentemente, a posição dos anestesiologistas “não se baseia na alegação de que os pacientes eram incapazes de sentir dor”, mas, em vez disso, na preocupação de que o público pudesse ter dúvidas sobre o diagnóstico de morte cerebral, escreveram os bioeticistas Dr. Robert Truog e Franklin Miller (que tem um doutorado em filosofia) em seu livro “Death, Dying, and Organ Transplantation.”
O Dr. Ronald Dworkin, pesquisador e anestesiologista, escreveu em um artigo sobre a coleta de órgãos que optou por administrar bloqueadores de consciência porque achava que seu paciente “ainda poderia estar um ‘pouco vivo’, seja lá o que isso signifique”, disse ele.
O Sr. Miller, que também é professor de ética médica na Weill Cornell Medical College, disse que o rótulo de morte cerebral é enganoso. Ele e o Dr. Truog, professor de anestesiologia e diretor emérito do Centro de Bioética da Harvard Medical School, são da opinião de que as pessoas com morte cerebral estão vivas, mas provavelmente não recuperarão a consciência e não se recuperarão.
Alguns dizem que pacientes com morte cerebral podem realmente se recuperar, como no famoso caso de Jahi McMath, uma menina de 13 anos que foi declarada com morte cerebral em 12 de dezembro de 2013. Sua mãe contestou o diagnóstico de morte cerebral e manteve Jahi em
suporte de vida por quatro anos e meio. Embora Jahi não pudesse falar e nunca recuperasse totalmente a consciência, dois neurologistas testemunharam que em seus últimos dias ela estava em um “estado minimamente consciente.”
Jahi respondia a comandos, segundo testemunhos de enfermeiros e médicos. Mais tarde, um eletroencefalograma (EEG) detectou sinais de ondas cerebrais.
Uma pessoa com morte cerebral não deve ter nenhuma atividade no EEG.
“Jahi McMath é o exemplo perfeito de alguém que foi ‘corretamente/propriamente’ diagnosticado com morte cerebral e que subsequentemente teve a recuperação de função cerebral documentada”, disse a Dra. Klessig. A menina foi indiscutivelmente diagnosticada com morte cerebral de acordo com as diretrizes de sua época e seria diagnosticada da mesma forma sob as novas diretrizes, acrescentou.
Como a morte cerebral é avaliada?
De acordo com as diretrizes mais recentes de avaliação de morte cerebral, publicadas pela American Academy of Neurology (AAN) em 2023, a morte cerebral é determinada por meio de uma avaliação à beira do leito.
Antes que a avaliação de morte cerebral seja realizada, é necessário fazer neuroimagem para garantir que há danos no cérebro.
“Se você vir uma tomografia computadorizada normal ou uma ressonância magnética normal, então você precisa ser muito, muito cuidadoso e consciente de que pode estar indo para uma situação de falso positivo”, disse o Dr. Panayiotis Varelas, um dos co-autores das diretrizes da AAN de 2010 e presidente do Departamento de Neurologia do Albany Medical College, ao The Epoch Times.
Após a confirmação da lesão cerebral, dois médicos realizam a avaliação de morte cerebral. O paciente é testado duas vezes quanto à sua resposta a estímulos dolorosos e reflexos do tronco cerebral, com um intervalo de 24 horas entre cada teste.
Se o paciente testar positivo em ambas as vezes, os médicos realizarão um teste de apneia — considerado o mais conclusivo — para verificar se a pessoa perdeu os reflexos respiratórios. Em crianças, são realizados dois testes de apneia, um após cada avaliação de morte cerebral à beira do leito.
Durante o teste de apneia, o paciente é retirado do ventilador por 10 minutos. Um tubo que transporta oxigênio puro é inserido nas vias aéreas. Se o paciente não respirar voluntariamente, ele é considerado com morte cerebral.
O teste de apneia apresenta vários riscos.
Por exemplo, aqueles com insuficiência respiratória podem sofrer complicações, incluindo hipotensão severa, hipóxia e arritmia cardíaca.
Em um paciente cujo cérebro já está comprometido, um teste de apneia pode piorar a condição da pessoa ou causar mais danos, disse o Dr. Paul Byrne, considerado um pioneiro em neonatologia e envolvido no tratamento de neonatos supostamente com morte cerebral, ao The Epoch Times. Uma condição pior pode agravar um diagnóstico de morte cerebral em indivíduos que podem realmente estar em vias de recuperação.
Um diagnóstico errado também pode ocorrer durante a avaliação de morte cerebral.
Um exemplo é Zack Dunlap. Em novembro de 2007, ele sofreu um acidente de trânsito e foi declarado com morte cerebral no hospital.
O Sr. Dunlap disse ao The Epoch Times que recuperou a consciência no hospital após ser declarado com morte cerebral e enquanto seus amigos e familiares se despediam.
Ele tentou gritar e se mover, mas nada aconteceu. Como ele era doador de órgãos, logo foi agendada a coleta de seus órgãos.
A família rezou pelo Sr. Dunlap no hospital. A prima do Sr. Dunlap, que é enfermeira, não acreditava que era sua hora.
A prima realizou testes adicionais nele. Quando a prima pressionou sob a unha do polegar do Sr. Dunlap, ele puxou o braço para o outro lado do corpo. Esse movimento revogou o diagnóstico.
Depois de mais alguns dias, o Sr. Dunlap começou a respirar sozinho. Ele recebeu alta um mês depois.
O Dr. Varelas, que revisou os relatos da mídia sobre o Sr. Dunlap, disse ao The Epoch Times que os resultados do Sr. Dunlap foram tão bons que ele suspeita que alguns passos podem ter sido perdidos durante a avaliação.
Se os médicos tivessem experiência adequada com avaliações de morte cerebral e seguissem diligentemente as diretrizes da AAN, falsos positivos não ocorreriam, disse o Dr. Varelas.
Enquanto seu hospital realiza de 50 a 60 avaliações de morte cerebral todos os anos, hospitais comunitários menores podem fazer muito poucas. Portanto, os médicos desses hospitais podem não ter experiência suficiente, perder sinais ou realizar as avaliações de morte cerebral fora de ordem, acrescentou.
O Dr. Bernat disse que o teste frequentemente realizado de forma incorreta é o teste de apneia.
Em 2010, neurologistas realizaram uma revisão para a AAN para avaliar todos os casos de recuperação da morte cerebral em adultos entre 1996 e 2009. Eles determinaram que não havia “relatos publicados de recuperação” da morte cerebral se os pacientes fossem diagnosticados corretamente usando os critérios de diagnóstico da morte cerebral da época. O caso do Sr. Dunlap não foi avaliado.
Para complicar ainda mais, várias condições podem imitar a morte cerebral. Estas devem ser excluídas antes de iniciar as avaliações de morte cerebral.
Condições enganosas de morte
Os autores das diretrizes da AAN de 2023 aconselham que antes da avaliação da morte encefálica, todas as seguintes condições devem ser eliminadas, incluindo:
- Hipotermia (baixa temperatura corporal)
- Doenças autoimunes do sistema nervoso
- Overdoses de drogas
- Envenenamento
A hipotermia terapêutica, um tratamento que reduz a temperatura corporal, é comumente usada em pacientes que foram reanimados após uma parada cardíaca. Dispositivos de resfriamento são aplicados para ajudar o corpo e o cérebro a se recuperarem e cicatrizarem. No entanto, pacientes com hipotermia podem levar até uma semana para recuperar a consciência.
Preparando-se para um bom final
Condições autoimunes, como a síndrome de Guillain-Barré, que danificam o sistema nervoso de uma pessoa, também podem privar alguém de seus reflexos e da consciência.
A Dra. May Kim-Tenser, professora associada de neurologia clínica na Keck School of Medicine da Universidade do Sul da Califórnia, relatou em 2016 um caso em que um paciente com uma forma de síndrome de Guillain-Barré foi inicialmente diagnosticado erroneamente como tendo morte cerebral.
O paciente foi internado no hospital após apresentar sintomas graves. Em poucos dias, ele ficou inconsciente e não responsivo, perdeu os reflexos do tronco cerebral e precisou de um ventilador para respirar.
Um teste de apneia não foi realizado. Se o paciente tivesse sido testado dessa forma, ele teria falhado porque estaria muito fraco para respirar, disse a Dra. Kim-Tenser.
O paciente foi então transferido para o hospital da Dra. Kim-Tenser, onde foi prescrito medicamento para doenças autoimunes. Posteriormente, ele recuperou a consciência e alguma função dos membros.
Overdoses de drogas, como opioides e cocaína, também podem causar sinais de morte cerebral. Uma overdose do relaxante muscular baclofeno, por exemplo, é conhecida por mimetizar a morte cerebral.
Infelizmente, as diretrizes não fornecem maneiras de descartar essas condições, disse o Dr. Bernat.
Conflitos de interesse
“Há um intenso interesse na [morte cerebral] por parte das [organizações de procura de órgãos], da comunidade de transplantes e dos pacientes nas listas de espera de órgãos”, escreveu o Dr. Varelas em um artigo de 2016 sobre morte cerebral.
Cerca de 90% de todos os doadores de órgãos são pessoas com morte cerebral. Isso ocorre porque a definição de morte cerebral permite que os cirurgiões obtenham órgãos saudáveis sem invocar a “regra do doador morto”.
De acordo com a regra do doador morto, uma norma ética, os doadores de órgãos devem ser declarados mortos antes da procura dos órgãos, e a procura de órgãos não deve causar a morte do doador.
Órgãos não podem ser transplantados de pessoas que estão biologicamente mortas, o que ocorre após o coração da pessoa parar e ela não puder ser ressuscitada.
“Quando você está biologicamente morto, a perda de oxigênio para seus órgãos vitais faz com que eles se decomponham tão rapidamente que você não pode doar um órgão”, disse a Dra. Klessig.
Dito isso, tecidos como córnea, cartilagem, osso e pele podem ser doados por doadores mortos. A doação de órgãos vivos também pode ser feita para transplantar o lóbulo de um pulmão, fígado ou rim.
Médicos que fazem avaliações de morte cerebral não devem estar envolvidos no processo de procura de órgãos.
“Procuramos nos distanciar do processo de doação de órgãos”, disse o Dr. Varelas. “Na minha mente, tentamos salvar a vida do paciente, e esse é o objetivo, porque o Juramento de Hipócrates é não causar dano.”
No entanto, conflitos de interesse existem. Quarenta e nove por cento dos autores das diretrizes da AAN de 2023 sobre avaliação de morte cerebral relataram conflitos de interesse relacionados à procura de órgãos.
Sinônimo de morte cerebral e morte é uma questão de falta de transparência, disse o Sr. Miller. No entanto, ele disse que não consideraria a procura de órgãos antiética, desde que o doador esteja bem informado.
Nos Estados Unidos, muitas pessoas se inscrevem para se tornarem doadores de órgãos quando solicitam uma carteira de motorista, e a maioria delas assume que seus órgãos só serão removidos em caso de sua morte, disse a Dra. Klessig.
“Eles pensam: ‘Se eu já estou praticamente morto, que levem meus órgãos mesmo assim’”, disse o Dr. Byrne.
A realidade é que seu status de doador pode resultar na colheita de seus órgãos se eles se tornarem “mortos cerebrais”, com seus familiares incapazes de substituir o status de doador.
Ainda um mistério
O conceito de morte cerebral começou há meio século, alguns anos após o primeiro transplante de órgãos ser realizado com sucesso.
A procura de órgãos de pessoas em coma começou no final da década de 1950. No entanto, isso era raro e não praticado sob nenhuma diretriz. Durante a mesma época, houve uma mudança na definição de morte.
Em 1959, os médicos franceses Pierre Mollaret e Maurice Goulon cunharam o termo “le coma dépassé“, que significa “além do coma” ou “coma irreversível,” como uma condição sinônima de morte. Gradualmente, a morte cerebral, também chamada de “morte do sistema nervoso,” tornou-se uma nova definição, e órgãos poderiam, portanto, ser obtidos desses pacientes.
Em 3 de dezembro de 1967, o mundo ficou surpreso com o primeiro relato de um transplante de coração humano bem-sucedido realizado pelo Dr. Christiaan Barnard na Cidade do Cabo, África do Sul. O coração foi obtido de uma vítima de trauma com lesões graves na cabeça. O doador não apresentava atividade cerebral detectada em exames de EEG e não tinha reflexos do tronco cerebral. No entanto, seu coração continuou a bater com suporte de vida.
O receptor do coração sobreviveu por 18 dias antes de sucumbir a uma pneumonia, mas seu coração funcionou corretamente até sua morte. Esse sucesso iniciou a prática de transplante de coração.
Um mês após a cirurgia monumental do Dr. Barnard, o Dr. Norman Shumway realizou o primeiro transplante de coração humano nos Estados Unidos, no Hospital de Stanford, removendo o coração de um doador com morte cerebral.
O residente chefe que o auxiliava perguntou: “Você acha que isso é realmente legal?”
“Acho que vamos ver”, disse o Dr. Shumway.
Em agosto de 1968, o Comitê Ad Hoc da Harvard Medical School publicou “Uma Definição de Coma Irreversível” no Journal of the American Medical Association (JAMA).
Eles definiram o coma irreversível como um “novo critério para a morte”, o que se tornou uma pedra angular fundamental para a definição de morte cerebral.
Apesar disso, os cientistas ainda não têm certeza se a definição ou a consequente avaliação são perfeitas.
Em relação à recuperação do Sr. Dunlap, o Dr. Varelas disse: “Estou feliz que este jovem tenha sobrevivido.” Ele acredita que as orações da família pelo Sr. Dunlap poderiam ter contribuído para seu desfecho.
“Existem poderes muito maiores do que nosso conhecimento médico — ou a falta dele”, disse ele.
“O segredo da vida — incluindo a definição de vida — ainda permanece o mais profundo e misterioso”, disse o Dr. Dworkin.
A natureza pode nunca “permitir a ninguém saber o ponto exato onde a morte cerebral se torna a morte real”, acrescentou.
FONTE/CRÉDITOS: The Epoch Times Brasil
